第八章：特殊心理问题的探讨11（1 / 2）

心理医生与心理问题：创伤后应激障碍（PTSD）的心理干预

创伤后应激障碍（PTSD）是指个体经历、目睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人的实际死亡，或受到死亡的威胁，或严重的受伤，或躯体完整性受到威胁后，所导致的个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍。PTSD的发病率报道不一，女性比男性更易发展为PTSD。PTSD的核心症状有三组，即再体验症状、警觉性增高症状、回避症状。但儿童与成人的临床表现不完全相同，且有些症状是儿童所特有的。

心理干预

PTSD一般在精神创伤性事件发生后数天至半年内发病，病程至少持续1个月以上，可长达数年，甚至终生不愈。病程虽长，但预后一般良好，恢复后精神功能可恢复至病前水平。

PTSD是一种创伤后心灵的焦渴，患者不断渴求着一种安全感。对于PTSD患者来说，创伤事件是“异常”的，他们失去了控制感、安全感。他们感到无助、恐惧，觉得世界不安全，变得异常敏感和警觉。他们不断回忆和梦及创伤事件，是为了“重温”事件，以掌握对创伤的控制感，重新获得安全感。

PTSD的心理干预方法很多，常用的有认知行为治疗、眼动脱敏再处理（EMDR）、团体心理治疗、精神动力治疗等。

一、认知行为治疗（CBT）

认知行为治疗是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。其中有代表性的是理性情绪行为疗法（REBT）和认知加工疗法（CPT）。

REBT认为，经历创伤事件后，经历者之所以出现各种负性情绪和不良行为，是由于他们对创伤事件的不合理信念和错误思维方式导致的。这些不合理信念和错误思维方式以绝对化要求、过分概括化和糟糕至极等特征表现出来。绝对化要求是指经历者以自已的意愿为出发点，认为某一事物必定会发生或不会发生的信念。这种特征通常是与“必须”“应该”这类字眼联系在一起的。如“我必须考上重点大学”“别人必须很好地对待我”“生活应该是很容易的”等。过分概括化是一种以偏概全、以一概十的不合理思维方式的表现。一方面是对自已自身的不合理评价，如“我一无是处”“我是个废物”等；另一方面是对他人的不合理评价，即别人稍有差错就认为他很坏、一无是处等。这是一种以个别事件来评价整体的不合理方式。糟糕至极是一种认为如果一件不好的事情发生，将是非常可怕、非常糟糕，甚至是一场灾难的想法。这种想法会导致个体陷入极端不良的情绪体验如焦虑、抑郁的恶性循环之中，而难以自拔。如“我没考上重点高中，一切都完了”“我得了这种病，活着还有什么意义”等。

REBT就是通过帮助经历者识别和改变关于创伤事件的不合理信念和错误思维方式，并学会以合理的信念和思维方式代替不合理的信念和思维方式，以理性治疗非理性，以合理的思维方式代替不合理的思维方式，以理性思维代替非理性思维，从而帮助经历者减少或消除情绪困扰及非适应性行为。

CPT认为，创伤事件后，经历者头脑中反复出现与创伤事件相关的刺激情境（创伤记忆），这些创伤记忆与负性情绪、错误认知相互作用，使得经历者处于持续的恐惧和痛苦之中，难以自拔。CPT通过引导经历者想象暴露创伤情境，识别和改变创伤记忆中与创伤情境相关的负性情绪和错误认知，从而帮助经历者减少或消除与创伤情境相关的恐惧和痛苦。

CPT包括三个阶段：第一阶段是建立治疗关系、收集创伤记忆和评估创伤记忆的干扰程度；第二阶段是处理与创伤记忆相关的负性情绪和错误认知；第三阶段是巩固疗效和结束治疗。

CPT的治疗技术包括想象暴露、认知重构、情绪调节和现场暴露。想象暴露是指治疗者引导经历者想象暴露创伤情境，让经历者重新进入创伤情境，体验和感受创伤情境中的恐惧、紧张、焦虑等负性情绪，并想象自已如何面对和处理这些负性情绪，从而逐渐适应和习惯创伤情境，减少或消除恐惧和焦虑等负性情绪。认知重构是指治疗者帮助经历者识别和改变创伤记忆中与创伤情境相关的负性自动想法和错误认知，让经历者学会以合理的信念和思维方式代替不合理的信念和思维方式，从而消除负性自动想法和错误认知对经历者的不良影响。情绪调节是指治疗者帮助经历者学会以积极的情绪代替消极的情绪，从而消除消极情绪对经历者的不良影响。现场暴露是指治疗者引导经历者进入与创伤情境相似的现实情境，让经历者重新进入现实情境，体验和感受现实情境，从而逐渐适应和习惯现实情境，减少或消除恐惧和焦虑等负性情绪。

二、眼动脱敏再处理（EMDR）

EMDR是一种在治疗师指导下，以快速眼球运动（EM）刺激双侧大脑半球，减轻或消除由创伤记忆引起的恐惧和焦虑等负性情绪的心理治疗方法。EMDR被美国精神卫生协会（APA）认可为处理PTSD的一个有效的干预手段。

EMDR认为，人的大脑在经历创伤事件后，会以一种异常的方式处理和储存创伤记忆，这些创伤记忆以图像、声音、气味和躯体感觉等形式储存在大脑之中，与强烈的恐惧、紧张、焦虑等负性情绪相联系，形成病理性记忆网络。这些病理性记忆网络在大脑中被不恰当地储存和反复提取，导致经历者不断出现与创伤事件相关的梦境、闪回和痛苦体验，出现PTSD症状。EMDR通过在治疗师的指导下，以快速眼球运动刺激双侧大脑半球，激活与创伤记忆相关的神经网络，促进大脑对创伤记忆进行适应性处理，使创伤记忆以适当的神经生物学方式储存，从而减轻或消除由创伤记忆引起的恐惧和焦虑等负性情绪，达到治疗PTSD的目的。

EMDR的治疗过程分为八个阶段：

第一阶段是历史采集和准备阶段。治疗师通过与经历者交谈，了解经历者的创伤历史、症状表现和治疗目标，评估经历者是否适合接受EMDR治疗，并帮助经历者建立治疗动机和信心。

第二阶段是评估阶段。治疗师引导经历者想象暴露创伤情境，让经历者体验和感受创伤情境中的恐惧、紧张、焦虑等负性情绪，并评估这些负性情绪的强度。

第三阶段是设置阶段。治疗师帮助经历者确定一个与创伤情境相关的积极目标，这个目标可以是经历者想要达到的状态或结果，如减少恐惧、增强自信等。

第四阶段是脱敏和再加工阶段。治疗师引导经历者想象暴露创伤情境，并让经历者的眼球在治疗师的指导下进行快速运动。同时，治疗师通过询问经历者的感受、想法和躯体反应，引导经历者处理和转化创伤记忆中的负性情绪和错误认知，使创伤记忆以适当的神经生物学方式储存。

第五阶段是躯体扫描阶段。治疗师引导经历者注意身体各部位的感受，特别是与创伤情境相关的躯体反应，如紧张、疼痛等，并帮助经历者放松身体，减轻或消除躯体反应。

第六阶段是安装阶段。治疗师帮助经历者将积极目标转化为具体的积极信念和思维方式，并引导经历者在想象中将这些积极信念和思维方式与创伤情境相结合，形成积极的自我认同和应对方式。

第七阶段是巩固阶段。治疗师与经历者一起回顾治疗过程，总结治疗效果，并帮助经历者制定未来的行动计划，巩固治疗效果。

第八阶段是结束阶段。治疗师与经历者一起庆祝治疗成功，鼓励经历者继续积极面对生活，并结束治疗关系。

三、团体心理治疗

团体心理治疗是一种在团体情境下，通过团体内人际交互作用，促使个体在交往中通过观察、学习、体验，认识自我、探索自我、接纳自我，调整改善与他人的关系，学习新的态度与行为方式，以发展良好的适应的助人过程。团体心理治疗对于PTSD患者来说，具有一些独特的优势。

首先，团体心理治疗可以为PTSD患者提供一个安全、支持和理解的社交环境。在团体中，患者可以与其他成员分享自已的创伤经历和感受，获得他人的理解和支持，从而减轻孤独感和无助感。同时，患者也可以从其他成员的经验和应对策略中获得启发和帮助，学会如何更好地应对自已的创伤和症状。

其次，团体心理治疗可以帮助PTSD患者重建自我认同和自信心。在创伤事件后，患者往往会对自已的能力和价值产生怀疑和否定，导致自尊心和自信心受到严重打击。而在团体中，患者可以通过与其他成员的互动和交流，逐渐发现自已的优点和长处，重新建立自我认同和自信心。

再次，团体心理治疗可以促进PTSD患者的社会适应能力和人际交往能力。创伤事件往往会导致患者的社会适应能力和人际交往能力受到损害，使得他们难以与他人建立良好的关系。而在团体中，患者可以通过与其他成员的互动和交流，学习如何与他人沟通、合作和解决问题，从而逐渐提高自已的社会适应能力和人际交往能力。

团体心理治疗的形式包括教育性团体、成长性团体和治疗性团体等。教育性团体主要向患者提供有关创伤和PTSD的知识和信息，帮助他们了解自已的症状和应对策略。成长性团体主要帮助患者通过与其他成员的互动和交流，发现自已的潜力和优势，促进个人成长和发展。治疗性团体则主要帮助患者处理创伤记忆和症状，减轻或消除恐惧、焦虑等负性情绪，提高自我认同和自信心。

团体心理治疗的技术包括倾听、表达、反馈、角色扮演、行为训练等。倾听是指治疗师和其他成员认真倾听患者的讲述和表达，给予患者充分的关注和支持。表达是指患者通过言语、情感、身体等方式表达自已的感受和想法，释放内心的压力和痛苦。反馈是指治疗师和其他成员对患者的表达给予积极的反馈和回应，帮助患者更好地认识自已和理解他人。角色扮演是指患者通过扮演不同的角色，体验不同的情境和感受，从而学会更好地应对自已的创伤和症状。行为训练是指治疗师通过设计一些具体的行为训练任务，帮助患者学会新的应对方式和行为模式，提高自已的适应能力和人际交往能力。

心理医生与心理问题：进食障碍的心理分析与治疗

进食障碍主要包括神经性厌食、神经性贪食和神经性呕吐，属于精神类障碍。患有进食障碍的人常常在饮食行为上出现显著的异常，这些异常行为并非其他精神障碍所导致的副症状，也不是胃肠道等躯体疾病所导致的后果。

神经性厌食

神经性厌食（AN）是指个体通过节食等手段，有意造成并维持体重明显低于正常标准为特征的一种进食障碍，属于精神科领域中“与心理因素相关的生理障碍”一类。其主要特征是以强烈害怕体重增加和发胖为特点的对体重和体型的极度关注，盲目追求苗条，体重显著减轻，常有营养不良、代谢和内分泌紊乱，如女性出现闭经。严重患者可因极度营养不良而出现恶病质状态、机体衰竭从而危及生命，5%～15%的患者最后死于心脏并发症、多器官功能衰竭、继发感染、自杀等。

一、临床表现

1. 心理和行为障碍

主要包括追求病理性苗条和多种认知歪曲症状。AN患者往往存在对自身体像认知的歪曲，明明已经很瘦，仍认为太胖，并时常采用过度运动、致吐、导泻、服用食欲抑制药或利尿剂、藏匿或抛弃食物的方法来减轻体重，使得体重远低于正常人。

2. 生理障碍

AN患者长期处于饥饿状态，能量摄入不足而产生营养不良，导致机体出现各种功能障碍，其严重程度与食物摄入量和时间长度有关。常见的有畏寒，便秘、胃胀、恶心、呕吐、嗳气等胃肠道症状，疲乏无力，眩晕、晕厥，心慌、心悸、气短、胸痛、头昏眼花，停经（未口服避孕药）、性欲减低或缺乏，骨质流失或骨质疏松（骨脆性增加、骨折危险性增加），血钾降低、代谢性碱中毒，脱水，电解质失衡及毛发细疏或体毛过多等。

3. 精神和情绪障碍

如烦躁不安、产生抑郁情绪，容易激惹，情绪波动大，脾气古怪，性格孤僻等。

二、病因

AN的病因学复杂，为多因素疾病，涉及社会文化、心理学和生物学等多方面。

1. 社会文化因素

19世纪以前，AN较少被提及。AN患者多数来自于社会地位偏高或经济较富裕的家庭；城市人群高于农村人群；从事舞蹈、时装模特等行业者AN患病率高于其他人群。

青春期是AN发病的高峰期，其发病与当今社会的“以瘦为美”的文化导向有关，社会文化的压力对青春期女孩的心理和饮食紊乱症的形成有很大影响。现代社会“瘦即是美”的观念，使青春期女性深受其害，而青春期女性正处于生理和心理发育的关键时期，此阶段的女性渴望成熟并认同自已的女性角色，同时又希望保持少女的身材和美丽。这种矛盾心理，使她们容易产生恐惧不安的情绪，进而采取极端的方法来控制体重，使身体苗条。

另外，影视明星、时装模特的瘦身形象，也在广大女性心中形成“瘦身即美”的观念，不少女性为了追求苗条的身材，盲目节食，进而发展为AN。

2. 家庭因素

AN患者的家庭有以下特征：家境富裕，父母对孩子过度保护、过度干涉，期望过高，要求完美，缺乏情感温暖，忽视孩子的独立自主，孩子从小没有建立好依恋关系，缺乏安全感，在成长过程中逐渐形成了低自尊、高自我批评、依赖性强、自我控制能力差、追求完美的个性特点。这些个性特点使个体容易在受到外界刺激（如社会思潮的影响）时，诱发AN。

AN患者父母常常否认孩子的病情，甚至强行要求孩子进食，导致孩子的症状越来越严重。

3. 心理因素

AN患者病前大多存在人格不成熟、依赖性强、心理不稳定、敏感、追求完美、情绪不稳定、内向、偏执、好幻想、自我中心等特点。

AN患者常常自我认同感差，自我价值感低，认为自已长得胖，不漂亮，甚至认为胖是一种罪恶，从而采用极端的方法来减轻体重，控制体重，以求获得别人的赞许，提高自已的价值感。

AN患者还存在体像障碍，即明明已经很瘦，但主观上仍认为胖，并常采用过度运动、致吐、导泻、服用食欲抑制药或利尿剂、藏匿或抛弃食物的方法来减轻体重，使得体重远低于正常人。

AN患者常常存在恐惧心理，害怕体重增加，害怕变胖，害怕成为别人嘲笑的对象，害怕不能获得别人的爱，害怕失去别人的关注等。这些恐惧心理，常常使她们采取极端的方法来控制体重，使体重远低于正常人。

4. 生物学因素

AN存在一定的遗传倾向，但遗传方式尚不清楚。AN患者可能存在5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）等神经递质功能紊乱，下丘脑-垂体-性腺轴和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能异常，导致患者出现厌食、抑郁、焦虑等症状。

三、治疗方法

AN患者的治疗包括躯体支持治疗、营养重建和心理治疗。

1. 躯体支持治疗

包括纠正水、电解质平衡紊乱和酸碱失衡，静脉点滴能量合剂、脂肪乳、电解质等以改善营养状况。AN患者由于长期饥饿，会出现胃肠蠕动减慢，消化液分泌减少等症状，进食初期宜采用少量多餐的进食原则，以软食、流食为主，避免粗糙、过冷、过热、刺激性食物。

2. 营养重建

目标是恢复正常的体重。患者的体重和BMI（身体质量指数）值越低，预后越差。应在躯体支持治疗的基础上逐步恢复体重，体重的增长速度不宜过快，每周增加0.5～1kg即可。

3. 心理治疗

AN患者的心理治疗包括认知行为治疗、精神动力性心理治疗、家庭治疗等。

认知行为治疗可以帮助患者认识到自已错误的思维方式和不合理的信念，纠正体像障碍，学会用理性的思维方式和合理的信念来代替错误的思维方式和不合理的信念，从而改变进食行为。

精神动力性心理治疗可以帮助患者认识到自已潜意识中的冲突和压抑的情感，通过宣泄、领悟、修通等方式，使患者的症状得到缓解。

家庭治疗可以帮助患者改善家庭环境和亲子关系，使家长认识到自已对孩子的教育方式存在的问题，学会尊重孩子的独立性和自主性，建立良好的亲子关系，促进患者的康复。

神经性贪食

神经性贪食（BN）是以反复发作性暴食和强烈的控制体重的愿望为特征，为防止暴食行为带来的体重增加，患者采用各种措施以消除暴食后发胖的恐惧心理，使得体重变化不明显的一种进食障碍，患者常伴有抑郁或焦虑情绪。BN患者多数存在人格障碍，如自尊、自怜、内疚、自我贬低，以及自我否定的特征，并表现为对亲密关系的恐惧和害怕被抛弃等。

一、临床表现

BN患者表现为多食或暴食行为，进食后又因担心发胖而采用各种方法以减轻体重，使得体重变化不明显。

1. 多食或暴食行为

BN患者常常出现多食或暴食行为，一次进食大量的食物，特别是高热量、高脂肪的食物，如甜食、糕点、肉类等。患者进食时感到无法控制自已的食欲，就像被一种强大的力量所驱使一样，即使已经吃饱了，仍然无法停止进食。

2. 担心发胖

BN患者在进食后，常常会感到内疚、自责和焦虑，担心自已发胖，影响形象和美观。这种担心会导致患者采取各种方法来减轻体重，如过度运动、节食、导泻、催吐等。

3. 体重变化不明显

尽管BN患者常常出现多食或暴食行为，但由于他们采取了各种方法来减轻体重，因此体重变化并不明显。有些患者甚至会出现体重减轻的情况，但这种减轻是由于他们采取了极端的方法来控制体重所导致的。 4. 情绪障碍